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Obra Social

 
 

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¿Se ha realizado algún estudio

previamente en nuestro Centro?

Si

No

 
 

¿Recuerda su número de Historia?

 
 

Estudios que debe realizarse:

 
 

Prefiere realizar el estudio:

Mañana

Tarde

 
     
 

(antecedentes alérgicos, minusvalías físicas o mentales, etc.)

 
 

 

Observaciones:

 
     
 

 

 

Nuestro personal se pondrá en contacto con usted para confirmar su cita.

Indicaciones generales

 

Horario: si Usted no pudiera concurrir en el horario acordado, por favor comuníquese a la brevedad a fin de dar de baja ese turno y coordinar un nuevo turno

 

Orden médica: tiene 1 mes de validez.

 

Verificar que figuren los siguientes datos:

 

Nombre y Apellido del paciente

Obra Social / Prepaga

Plan

Nº de afiliado

Nombre de la práctica solicitada y diagnóstico

Fecha

Firma, sello y matrícula del profesional solicitante

 

Estudios anteriores: para realizar un informe más preciso por favor recordar traer estudios anteriores.

 

Comunicar al personal si Ud. está o cree estar embarazada, como así también, si debe realizarse un estudio con contraste, informar la posibilidad de ser alérgico.